Prostatite cronica linee guida

Prostatite infiammatoria asintomatica – Categoria IV
Per definizione i pazienti classificati in questa categoria non presentano nessun tipo di sintomo. La diagnosi viene effettuata su esami istologici o microbiologici. A nostro avviso, una terapia medica antibatterica o di associazione puГІ essere indicata nei pazienti che presentano elevati livelli di PSA e/o la presenza di microrganismi uropatogeni a livello prostatico. E’ stato dimostrato che in alcuni pazienti la terapia medica, riducendo i valori di PSA, puГІ contribuire alla riduzione del numero di biopsie prostatiche (Magri V et al., Arch Ital Urol Androl 2007;79:84-92).

Nel caso delle prostatiti acute, il trattamento medico ha solitamente un ottimo successo.

Alcuni studi documentano un effetto positivo dei farmaci boccanti dei recettori alfa-adrenergici (detti anche alfa-bloccanti o alfa-litici: alfuzosina, tamsulosina, terazosina) in associazione con la terapia antibiotica (Barbalias GA et al. J Urol 1998;159:883-887). Se il paziente presenta sintomi di tipo ostruttivo, un abbassamento del flusso massimo di urina ed un residuo di urina post-minzione, l’aggiunta dell’alfa-bloccante ГЁ una giustificata scelta terapeutica. L’associazione antibiotici-alfa-bloccanti ГЁ stata inoltre recentemente inclusa tra le raccomandazioni per il trattamento delle prostatiti croniche batteriche (Wagenlehner, Weidner e Naber. Expert Opin Pharmacother 2007;8:1667-74). La terapia di associazione comprende inoltre un farmaco ad attivitГ antinfiammatoria a livello prostatico. Tale protocollo, descritto in letteratura, ГЁ stato definito “delle tre A: Antibatterico, Antinfiammatorio, Alfa-bloccante” (Nickel JC. BJU Int 2004;94:1230-1233). Dato che la terapia prevede un periodo di somministrazione prolungato (4-6 settimane, con possibilitГ di ripetere un secondo ciclo di trattamento), si preferisce adottare farmaci che, se somministrati per lunghi periodi, non causano effetti indesiderati a livello gastrico. Inoltre, si preferisce evitare l’associazione con antinfiammatori non-steroidei, data la possibile influenza sulla soglia convulsiva del soggetto (l’interazione ciprofloxacina-FANS puГІ esercitare un’azione inibitoria sulla formazione di GABA, che potrebbe portare ad un’eccessiva stimolazione del sistema nervoso centrale. (Nobili A, Pasina L, Garattini S. Aggiornamento Medico 31,312-314, 2007). Da dati di letteratura, gli estratti di Serenoa repens mostrano un profilo antinfiammatorio a livello prostatico (Vela Navarrete R et al., Eur Urol 2003;44:549-55; Paubert-Braquet M t al., Leukot Essent Fatty Acids 1997;57:299-304) e sono per questo somministrati in terapia di associazione (Morgia G et al. Effects of Serenoa repens, selenium and lycopene (ProflussВ®) on chronic inflammation associated with benign prostatic hyperplasia: results of “FLOG” (Flogosis and Profluss in Prostatic and Genital Disease), a multicentre Italian study. Int Braz J Urol. 2013;39:214-21). . E’ inoltre possibile l’integrazione della terapia medica con supplementi che mostrino attivitГ favorevole a livello della ghiandola prostatica (Licopene, Selenio, Zinco, ecc.). In caso di persistenza dei microrganismi infettanti dopo un primo ciclo di terapia di associazione, nostri dati di letteratura indicano che nel 75% di questi casi un secondo ciclo di trattamento (per il fluorochinolone ci si orienta sul farmaco caratterizzato dalla piГ№ bassa MIC: in generale ciprofloxacina o levofloxacina) puГІ contribuire all’eradicazione dei patogeni causativi (Magri V, et al. Int J Antimicrob Agents 2007;29:549-56).

La nostra casistica, pubblicata nel 2007 su una rivista internazionale, mostra una percentuale di successo pari al 92,7%; il che equivale a dire che in oltre il 90% dei casi la terapia consente una completa eradicazione dei microrganismi che causano l’infezione prostatica, con miglioramento significativo della sintomatologia (Magri V et al., Int J Antimicrob Agents. 2007 29:549-56).

Prostatite cronica – Sindrome dolorosa pelvica cronica, infiammatoria – Categoria IIIa
Nonostante le prostatiti di categoria III secondo la classificazione NIH siano per definizione abatteriche, è descritto in letteratura come in numerosi casi la somministrazione di farmaci antibatterici abbia prodotto un miglioramento significativo della sintomatologia. L’impiego di farmaci antibatterici è stato inoltre recentemente raccomandato in letteratura per la terapia delle prostatiti croniche di categoria IIIa (Wagenlehner, Weidner e Naber. Expert Opin Pharmacother 2007;8:1667-74; Nickel JC, Int J Antimicrob Agents 2007; 20) per periodi variabili tra le 2 e le 4 settimane. Agli antibatterici si associano, come nel caso delle prostatiti batteriche croniche, farmaci alfa-bloccanti e antinfiammatori. Il trattamento ha durata variabile. Va ricordato che, per l’eziologia di difficile identificazione e per la complessità delle manifestazioni sintomatologiche, le sindromi dolorose pelviche croniche possono non essere caratterizzate da un soddisfacente successo terapeutico; in queste patologie l’obiettivo primario resta pertanto l’attenuazione dei sintomi e il miglioramento della qualità della vita. Va però ricordato che è stato spesso osservato e descritto in letteratura che tali affezioni possono andare incontro a spontanea attenuazione nel tempo.

Gli effetti collaterali della terapia medica dipendono dal tipo di farmaci somministrati.

Prostatite acuta batterica – Categoria I
Le prostatiti acute sono chiaramente associate ad un’infezione della ghiandola prostatica da parte di un microrganismo uropatogeno. Il trattamento si basa sulla somministrazione di antibiotici, che puГІ differenziarsi a seconda della natura del patogeno infettante. Inizialmente, la somministrazione empirica di alte dosi di antibiotici battericidi, come le penicilline ad ampio spettro o le cefalosporine di terza generazione, associate anche con aminoglicosidi, ГЁ necessaria fino alla scomparsa della della febbre e di altri sintomi a livello sistemico. Dopo tale miglioramento, ГЁ possibile passare ad una terapia orale di alcune settimane con farmaci quali i fluorochinoloni. In presenza di un modesto residuo vescicale dopo minzione e di una sintomatologia disurica, ГЁ utile a nostro avviso associare un farmaco alfa-litico.

Uretra prostatica, membranosa ed anteriore.
Henry Gray (1825–1861) – Anatomy of the Human Body, 1918

Nel caso delle prostatiti di categoria III, le possibilitГ di successo sono piГ№ incerte, data la complessa natura delle sindromi dolorose pelviche croniche.

Il trattamento di seguito descritto va eseguito per tre cicli a distanza di 2-3 settimane uno all’altro.

Le linee guida da noi praticate nella terapia della Prostatite cronica si riassumono brevemente:
La Prostatite è una malattia sostenuta QUASI SEMPRE da agenti microbici, siano o meno evidenziabili con i comuni esami di laboratorio.

Nelle cisti utricolari suppurate, evacuiamo la cavità sotto guida ecografica, per via transperineale, iniettando al suo interno antibiotico e cortisone. In caso di recidiva incidiamo ampliamente per via transuretrale lo sbocco dell’utricolo.
Nelle stenosi uretrali, è imperativo il trattamento chirurgico disostruttivo endoscopico.
Nelle ostruzioni dei dotti ejaculatori, ove la terapia infiltrativa non sia stata efficace o in presenza di evidente calcolo incuneato a livello del veni montanum, eseguiamo incisione dello stesso per via transuretrale.

Tali terapie sono necessarie in presenza di situazioni patologiche predisponenti o sostenenti le prostatiti in forma cronica, quali la sclerosi del collo vescicale, le cisti utricolari suppurate, le stenosi uretiali, e le ostruzioni di dotti ejaculatori.
Nelle sclerosi del collo, per via endoscopica rimoviamo il tessuto sovrabbondante (TURP – HOLEP etc.) o nei pazienti più giovani (sempre per via endoscopica), ne eseguiamo una semplice incisione (TUIP) . Oppure con l’ultima terapia con Laser a bassa potenza intra-prostatico con accesso per via trans-pernineale.

Bisogna portare nell’interno della prostata, sotto guida ecografica e specificatamente all’interno delle aree infiammate o all’interno di eventuali fibrocalcificazioni, un cocktail di antibiotici, battericidi, per la più larga parte degli agenti microbici causa delle prostatiti, associato ad un potente antinfiammatorio che agisce sull’edema dei canalicoli e degli acini prostatici ristabilendo il regolare deflusso del loro secreto ed interrompa quell’eventuale meccanismo autoimmunitario precedentemente segnalato. A livello del pavimento pelvico, nel corso della stessa infiltrazione, si deve iniettare una composizione farmacologica di nostra ideazione che interrompe lo spasmo dei muscoli elevatori dell’ ano e della zona perineale.

La scelta degli antibiotici da infiltrare è il punto fondamentale della terapia. Il mercato ce ne propone una gamma vastissima, e la scelta ricade su quelli che riteniamo più efficaci per il paziente sottoposto alla terapia.

  • La rilevazione nello spermiogramma o nella urinocultura oppure nel secreto prostatico di Chlamydia o Micoplasma è molto difficile con colture o esami a fresco, mentre la ricerca dei loro DNA con tecnica PCR o il dosaggio nel sangue circolante di anticorpi anti Chlamydia, Micoplasma o HPV, è più attendibile.
  • Durante la malattia, la prostata cerca di circoscrivere l’infezione inglobandola in una cintura polisaccaridica, normalmente impenetrabile agli antibiotici somministrati per via generale. All’interno di calcoli e di acini prostatici chiusi dall’infezione, si trovano sempre batteri non raggiungibili dagli antibiotici ma che si comportano come nidi per infezioni ricorrenti.
  • Qualcuno ha ipotizzato la tesi che nel sangue di pazienti con prostatite cronica datante da lungo tempo, spesso si rileva (Alexander 1997) la presenza di cellule T, reattive alle nominali proteine prostatiche, riconducibile anche ad un eventuale processo autoimmunitario.
    Qualora la Prostatite sia tenuta da un reflusso uretra-prostatitico (sclerosi del collo o stenosi uretrale), le cause anatomiche che lo producono debbono necessariamente essere rimosse per ottenere una guarigione completa
  • In presenza, di contrazione cronica dei muscoli del pavimento pelvico, è necessario una terapia decontratturante dei muscoli stessi, associata al trattamento della prostatite.

Naturalmente si prosegue con la terapia precedentemente impostata dallo specialista.

L’eventuale comparsa di sangue nelle urine o nello sperma non deve preoccupare perchè può essere dovuta alla puntura della ghiandola e regredisce spontaneamente dopo poco tempo.