Prostatite Linee guida di trattamento

Alcuni studi documentano un effetto positivo dei farmaci boccanti dei recettori alfa-adrenergici (detti anche alfa-bloccanti o alfa-litici: alfuzosina, tamsulosina, terazosina) in associazione con la terapia antibiotica (Barbalias GA et al. J Urol 1998;159:883-887). Se il paziente presenta sintomi di tipo ostruttivo, un abbassamento del flusso massimo di urina ed un residuo di urina post-minzione, l’aggiunta dell’alfa-bloccante ГЁ una giustificata scelta terapeutica. L’associazione antibiotici-alfa-bloccanti ГЁ stata inoltre recentemente inclusa tra le raccomandazioni per il trattamento delle prostatiti croniche batteriche (Wagenlehner, Weidner e Naber. Expert Opin Pharmacother 2007;8:1667-74). La terapia di associazione comprende inoltre un farmaco ad attivitГ antinfiammatoria a livello prostatico. Tale protocollo, descritto in letteratura, ГЁ stato definito “delle tre A: Antibatterico, Antinfiammatorio, Alfa-bloccante” (Nickel JC. BJU Int 2004;94:1230-1233). Dato che la terapia prevede un periodo di somministrazione prolungato (4-6 settimane, con possibilitГ di ripetere un secondo ciclo di trattamento), si preferisce adottare farmaci che, se somministrati per lunghi periodi, non causano effetti indesiderati a livello gastrico. Inoltre, si preferisce evitare l’associazione con antinfiammatori non-steroidei, data la possibile influenza sulla soglia convulsiva del soggetto (l’interazione ciprofloxacina-FANS puГІ esercitare un’azione inibitoria sulla formazione di GABA, che potrebbe portare ad un’eccessiva stimolazione del sistema nervoso centrale. (Nobili A, Pasina L, Garattini S. Aggiornamento Medico 31,312-314, 2007). Da dati di letteratura, gli estratti di Serenoa repens mostrano un profilo antinfiammatorio a livello prostatico (Vela Navarrete R et al., Eur Urol 2003;44:549-55; Paubert-Braquet M t al., Leukot Essent Fatty Acids 1997;57:299-304) e sono per questo somministrati in terapia di associazione (Morgia G et al. Effects of Serenoa repens, selenium and lycopene (ProflussВ®) on chronic inflammation associated with benign prostatic hyperplasia: results of “FLOG” (Flogosis and Profluss in Prostatic and Genital Disease), a multicentre Italian study. Int Braz J Urol. 2013;39:214-21). . E’ inoltre possibile l’integrazione della terapia medica con supplementi che mostrino attivitГ favorevole a livello della ghiandola prostatica (Licopene, Selenio, Zinco, ecc.). In caso di persistenza dei microrganismi infettanti dopo un primo ciclo di terapia di associazione, nostri dati di letteratura indicano che nel 75% di questi casi un secondo ciclo di trattamento (per il fluorochinolone ci si orienta sul farmaco caratterizzato dalla piГ№ bassa MIC: in generale ciprofloxacina o levofloxacina) puГІ contribuire all’eradicazione dei patogeni causativi (Magri V, et al. Int J Antimicrob Agents 2007;29:549-56).

Per la diagnosi della prostatite cronica batterica ГЁ essenziale effettuare un’indagine basata sulla coltura di campioni urinari e di secreto prostatico, finalizzata alla localizzazione del focolaio di infezione. Il test di Meares e Stamey, considerato la metodica di elezione per la diagnosi microbiologica delle prostatiti, ГЁ basato sulla raccolta e sulla coltura di urine di primo mitto, di mitto intermedio e di mitto in seguito a massaggio prostatico. Le secrezioni prostatiche espresse durante il massaggio prostatico sono anch’esse analizzate mediante coltura e antibiogramma (Stamey TA. Prostatitis. J R Soc Med. 1981; 74(1):22-40).
Nella nostra pratica clinica, stiamo valutando se l’aggiunta al test di Meares-Samey di colture da tampone uretrale e da campioni di liquido seminale (eiaculato totale) possa aumentare la sensibilità e la specificità dell’indagine microbiologica.

La nostra casistica, pubblicata nel 2007 su una rivista internazionale, mostra una percentuale di successo pari al 92,7%; il che equivale a dire che in oltre il 90% dei casi la terapia consente una completa eradicazione dei microrganismi che causano l’infezione prostatica, con miglioramento significativo della sintomatologia (Magri V et al., Int J Antimicrob Agents. 2007 29:549-56).

Nel caso delle prostatiti acute, il trattamento medico ha solitamente un ottimo successo.

Prostatite infiammatoria asintomatica – Categoria IV
Per definizione i pazienti classificati in questa categoria non presentano nessun tipo di sintomo. La diagnosi viene effettuata su esami istologici o microbiologici. A nostro avviso, una terapia medica antibatterica o di associazione puГІ essere indicata nei pazienti che presentano elevati livelli di PSA e/o la presenza di microrganismi uropatogeni a livello prostatico. E’ stato dimostrato che in alcuni pazienti la terapia medica, riducendo i valori di PSA, puГІ contribuire alla riduzione del numero di biopsie prostatiche (Magri V et al., Arch Ital Urol Androl 2007;79:84-92).

Nel caso delle prostatiti di categoria III, le possibilitГ di successo sono piГ№ incerte, data la complessa natura delle sindromi dolorose pelviche croniche.

Gli effetti collaterali della terapia medica dipendono dal tipo di farmaci somministrati.

Prostatite infiammatoria asintomatica (Categoria IV): trattasi di patologia asintomatica; non ГЁ noto se si verifichi nel tempo la comparsa di sintomatologia dolorosa o minzionale.

Prostatite cronica batterica – Categoria II
I pazienti che appartengono a questa categoria presentano infezioni ricorrenti del basso tratto urinario, che possono essere evidenziate con opportuni esami microbiologici. Il ritrovamento di batteri o altri microrganismi patogeni giustifica l’utilizzo come prima scelta di una terapia antibiotica. I fluorochinoloni sembrano possedere numerosi vantaggi rispetto ad altri farmaci, sia per la marcata attivitГ battericida, sia per l’elevata capacitГ di penetrazione nei tessuti prostatici. In base alla sensibilitГ del microorganismo infettante, il nostro protocollo terapeutico propone come antibatterico di base un fluorochinolone a spettro allargato (solitamente ciprofloxacina), cui viene associato un macrolide (solitamente azitromicina) (Magri V et al., Fluoroquinolone-macrolide combination therapy for chronic bacterial prostatitis: retrospective analysis of pathogen eradication rates, inflammatory findings and sexual dysfunction. Asian J Androl. 2011 Nov;13(6):819-27). L’associazione di quest’ultimo al fluorochinolone ГЁ considerata particolarmente favorevole; dati di letteratura mostrano che i macrolidi sono caratterizzati da una buona penetrazione a livello prostatico (Wagenlehner FM, Naber KG. Expert Rev Anti Infect Ther 2003;1:275-282), da una spiccata attivitГ nei confronti dei batteri gram-positivi, di micoplasmi e di Chlamydia, e dalla capacitГ di inibire la formazione dei biofilm, costituiti da colonie batteriche annidate all’interno di matrici polisaccaridiche. La persistenza dei biofilm batterici a livello prostatico, e la loro resistenza a concentrazioni battericide di antibiotici, ГЁ ritenuta essere la principale causa delle recidive e delle persistenze nelle prostatiti di tipo II. I macrolidi sono stati recentemente suggeriti da esperti internazionali quali antibiotici da impiegarsi per il trattamento delle prostatiti croniche batteriche (Wagenlehner, Weidner e Naber. Expert Opin Pharmacother 2007;8:1667-74 ).

Nella forma cronica i sintomi perdurano per un periodo superiore ai tre mesi. Solitamente il paziente non lamenta febbre, ma sono presenti sintomi irritativi (pollachiuria, nicturia, urgenza, stranguria) e dolore pelvico. Tali sintomi hanno un profondo impatto negativo sulla qualità di vita del paziente.

Clinicamente, la forma acuta e quella cronica si presentano con sintomi diversi. La prostatite acuta si manifesta frequentemente con difficoltà a iniziare la minzione, bruciore durante la minzione (stranguria), aumentata frequenza (pollachiuria), anche notturna (nicturia), senso di urgenza e di vescica non vuota e dolore gravativo al basso ventre. Alcuni pazienti lamentano inoltre presenza di sangue nello sperma ed eiaculazione dolorosa. In alcuni casi può esser presente febbre con brivido.

La terapia nel paziente affetto da prostatite varia a seconda della forma di prostatite (acuta vs. cronica) e dell’eziologia. In particolare, i pazienti affetti da prostatiti batteriche avranno beneficio da una terapia antibiotica con farmaci che raggiungano facilmente le vie urinarie (ad esempio le penicilline ad ampio spettro e i fluorochinolonici). La terapia antibiotica può inoltre essere modulata sulla base dell’antibiogramma, una volta identificato il patogeno responsabile dell’infezione. La terapia va inoltre protratta solitamente per 3-4 settimane. Le prostatiti croniche batteriche infine richiedono cicli prolungati (anche 6-8 settimane) di antibiotici che riescano a penetrare con facilità la capsula prostatica. In alcuni casi di prostatiti batteriche acute, può essere necessaria l’ospedalizzazione e un’antibioticoterapia condotta per via endovenosa. Inoltre, se la prostatite condiziona episodi di ritenzione di urina e impossibilità di svuotamento della vescica, può rendersi necessario il posizionamento di un catetere cistostomico sovrapubico.

Nell’ambito della diagnosi di prostatite possono essere di aiuto anche esami di laboratorio quali la ricerca di batteri nel liquido seminale e nelle urine e la coltura di urine e/o liquido prostatico ottenuto a seguito di massaggio della prostata (Test di Stamey). In corso di prostatite si potrebbe registrare un incremento dei valori ematici di Antigene Prostatico Specifico (PSA). Il quadro può essere eventualmente completato da un’ecografia prostatica transrettale e dall’uroflussometria con valutazione ecografica del residuo post-minzionale.

La diagnosi di prostatite si basa su dati anamnestici, esame obiettivo e valutazioni strumentali. In particolare, è utile porre domande riguardo le abitudini sessuali del paziente (rapporti a rischio, cambio partner ecc). All’esplorazione rettale si evidenzierà inoltre una prostata molto dolente.

Le forme di prostatite cronica abatterica possono migliorare con l’utilizzo di antibiotici, antiinfiammatori e farmaci alfa bloccanti, eventualmente associati a fitoterapici. Queste forme di infiammazione della ghiandola prostatica possono inoltre in alcuni casi migliorare con una terapia che preveda la combinazione di un approccio psicologico e di fisioterapia.

Ospedale San Raffaele – Milano, via Olgettina 60, 20132 Milano, Italia – Tel. 02 26 431
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La prostatite è un processo infiammatorio che interessa la prostata e i tessuti circostanti. Esistono diversi tipi di prostatite: batterica acuta, batterica cronica, abatterica cronica e prostatite asintomatica. Dal punto di vista epidemiologico, la prostatite è una condizione clinica molto frequente, si stima che colpisca circa un terzo della popolazione maschile annualmente. Bisogna inoltre sottolineare che la fascia di età dai 20 ai 40 anni è quella maggiormente a rischio di sviluppare tale patologia.

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